Ansiedad (de tenerte en mis brazos, suspirando palabras de amor)

En los veinticinco años de ejercicio profesional en nuestro centro, un alto porcentaje de los problemas que hemos tratado, tienen que ver con los llamados trastornos de ansiedad. En este artículo y sucesivos, vamos a describir especialmente los llamados "ataques de pánico, o de ansiedad" que por sus características producen especial sufrimiento en la persona que los padece, y que sin embargo, a pesar de lo aparatoso de los síntomas, suele reconducirse y solucionarse en un plazo de tiempo mas que razonable.

Esto será posible, siempre claro está, que la persona que acude a tratamiento colabore y no contribuya a empeorar el problema (este punto evidentemente es en gran medida responsabilidad del terapeuta). Me parece por tanto que para nuestros clientes el término "paciente" (el que está pasivo y tiene paciencia) no es correcto, y preferimos utilizar el término "agente" (el que es protagonista activo de su historia).Las crisis de angustia o ataques de pánico, son definidas por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) como un trastorno que se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente.

Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar toráxico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a "volverse loco" o perder el control.

Los criterios para el diagnóstico de las crisis de angustia serían:Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

• 1) Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
• 2) Sudación
• 3) Temblores
• 4) Sensación de ahogo o falta de aliento
• 5) Sensación de atragantarse
• 6) Opresión o malestar torácico
• 7) Náuseas o molestias abdominales
• 8) Inestabilidad, mareo o desmayo
• 9) Desrealización (sensación deirrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
• 10) Miedo a perder el control o volverse loco
• 11) Miedo a morir
• 12) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
• 13) Escalofríos o sofocaciones

Cuando las crisis de angustia son recidivantes (se repiten) e inesperadas, seguidas de la aparición durante un período como mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis, entonces de habla de un Trastorno de Angustia (panic disorder).

Los síntomas son señales (la etimología de la palabra síntoma es señal), información que hay que tratar de entender, ya que nos encontramos que en la gran mayoría de los casos reflejan de una manera muy "gráfica" la situación vital que puede estar teniendo la persona que sufre el problema.Para ello es importante entonces avanzar un primer esbozo o teoría del funcionamiento de este problema.Según los teóricos cognitivos tradicionales, es la manera de pensar la que provoca el problema. Una persona que sufre crisis de angustia piensa que se va a morir, o piensa que se va a volver loca y a perder el control de si misma en determinadas situaciones. Corrigiendo esta manera de pensar, mediante técnicas cognitivas de persuasión u otras, la persona empezará a pensar correctamente y los síntomas se reducirán. En nuestra opinión, esto es una falacia.

De entrada me parece una error, la descripción del trastorno desde el momento en que señala que "existe un temor irracional" o que "se da en ausencia de un peligro real" o que "el temor es desproporcionado". Si las personas fueran ratones esto sería así, pero desde el momento en que un humano es el único ser vivo capaz de manejar, generar y construir significados mediante el lenguaje, estas descripciones son evidentemente simplificaciones racionalistas de algo que es tan complejo como la historia de cada ser humano sobre la tierra. Un animal nunca sentirá miedo al fracaso o pánico a llegar a la conclusión de que es mala persona y a que está actuando de forma mezquina. Un animal nunca se sentirá "encerrado" o "asfixiado" por una relación o tendrá terror a comprometerse (de ahí el motivo del curioso título de este artículo). Un humano evidentemente sí.

De aquí parte un primer punto fundamental en nuestra conceptualización del problema: Existen dos grandes categorías de situaciones que pueden producir temor en una persona. La categoría de situaciones concretas y la de situaciones abstractas. La primera categoría está comprendida por todas aquellas situaciones en donde cualquier persona y/o animal sentiría miedo y/o pánico. Son situaciones evidentes, que toda persona podría por simpatía, entender y hasta compartir solamente con explicarle el motivo del temor. Estar ante una fiera que nos va a atacar, a punto de caer por un precipicio, ser agredido con violencia....En todas estas situaciones, si nos colocaran un aparato de biofeedback observaríamos una serie de cambios fisiológicos, como que se aceleraría mucho el ritmo cardiaco, aumentaría la conductancia de la piel (mide incrementos en la sudoración), aumentarían los valores del electromiograma (mide tensión muscular), cambiarían los valores del espirómetro (mide aire inspirado), etc...

Por supuesto habrían también una serie de cambios cognitivos. Pensaríamos que vamos a morir, o que no "voy a salir de esta", en definitiva pensamientos catastróficos. En cuando a la experiencia conductual, también habrían una serie de cambios, ya que las conductas estarían encaminadas hacia la evitación, es decir, trataríamos de huir, o estaríamos en actitud de defensa.La segunda categoría reflejaría nuestra condición humana. En este caso para cualquier observador externo no sería evidente la existencia de ningún peligro. Incluso para el "agente" que sufre el problema, el único indicador de la existencia de una situación potencialmente peligrosa para él, sería precisamente el síntoma. De hecho el problema del "agente" es que no es capaz de hacer conscientes los significados que le están produciendo esta reacción. Pongo un ejemplo: existe un tipo de ataques de pánico que comienzan en determinadas situaciones donde el agente se siente limitado y/o oprimido y que provoca las sensaciones de asfixia, falta de aire y opresión toráxica. Se suelen desencadenar en atascos de tráfico, ascensores, colas de banco, etc...

La persona que sufre el problema tiene las reacciones típicas de alguien que tiene miedo (las mismas que mencioné para la primera categoría, valen para la segunda), y que está sintiéndose encerrado, sin salidas. El problema es que el agente atribuye a la situación concreta, al atasco, a la cola, al ascensor, el desencadenamiento de la crisis. Si estudiamos mediante una biografía detallada los sucesos que están ocurriendo en la vida del agente, observaremos que probablemente se está sintiendo limitado, encerrado y sin salidas, en su vida. Está seguramente involucrado en un compromiso o en una situación interpersonal de la que siente no poder escapar, y la situación concreta lo único que hace es evocar esa situación, con lo que se movilizan significados que solo pueden ser manejados siendo consciente de ellos.

El segundo punto importante en nuestra conceptualización del problema, es que no hay que eliminar los síntomas, hay que extraer toda la información que nos está dando del problema y CONECTARLO con la vida del agente. En mi experiencia, el síntoma remite o mejora de forma significativa en muchos casos simplemente por el hecho de que el agente se sienta seguro en relación al terapeuta y a su capacidad. Si aceptamos el hecho de que fundamentalmente hablamos de miedo, todo aquello que haga que el agente se sienta seguro, hará que el síntoma se atenúe. Si además, el agente consigue con ayuda del terapeuta conectar el síntoma que en principio se daba de forma azarosa, con lo que ocurre con su vida, lo que en principio era un problema somático o cognitivo, se convertirá en "un problema de mi vida con...." lo cual puede manejar o por lo menos aspirar a manejar y a convertirse realmente en AGENTE.

El problema aquí, especialmente a la hora de valorar la efectividad de las psicoterapias y de las farmacoterapias, es que normalmente se atribuye a la técnica empleada la mejora del síntoma, aunque no haya dado tiempo de aplicar la mencionada técnica. En estos casos, de no aumentar la comprensión del problema por parte del agente, probablemente los síntomas se vuelvan a dar en un corto espacio de tiempo, y el agente-paciente, tendrá que recurrir a las técnicas aprendidas o a los psicofármacos con asiduidad. Con respecto a las farmacoterapias, cualquier médico de urgencias está habituado al hecho de que un gran porcentaje de agentes-pacientes que requieren sus servicios porque tienen un ataque de pánico, mejoran desde el momento en que le es administrado un sedante, aunque sea imposible que le haya echo efecto inmediato. Aquí juega su papel una vez mas, la SEGURIDAD. El problema, otra vez, es que el agente-paciente, atribuirá al psicofármaco su mejoría.

El tercer punto es que el agente puede explicarse los síntomas como una incapacidad para "hacer" y uno de los trabajos fundamentales del terapeuta es tratar de que observe las excepciones. Existen en casi todos los casos situaciones en las que el agente ha sido capaz de exponerse y sobrellevar. Sin embargo, en la mayoría de los casos referirá que no le es posible desarrollar sus actividades. El miedo no es sino información sobre un límite personal. Se puede realizar cualquier actividad con miedo.El no poder significa imposibilidad. Puedo NO QUERER correr con un dolor en el pié, que nunca se tratará de que NO PUEDO correr. Muchos de estos problemas empeoran porque el agente siempre que entiende que se lo puede permitir, y que las consecuencias no serán catastróficas, toma la misma decisión, EVITAR.

Con esto, la opción de no intentar, ni enfrentarse provoca un aumento del malestar a medio y largo plazo, ya que la idea de que no soy capaz, de que no puedo, se incrementa.El cuarto punto es fundamental. Todo cambio fisiológico, cognitivo y conductual es coherente con la emoción que conecta a la persona con su experiencia momento a momento. Una persona que está asustada por el motivo que sea, piensa de forma catastrófica, se le acelera el corazón, respira diferente, suda, tiembla...y además su tendencia a la acción es huir, por lo que su postura corporal, su actitud será de huida.En ese sentido entiendo que es tremendamente dañino el "piensa en positivo", esto hace que la persona se desconecte aún mas de su experiencia inmediata, además de ser algo tremendamente complejo de hacer. Cuando una persona está triste por una importante pérdida, NO PUEDE pensar en positivo, es más, NO DEBE pensar en positivo.Otra cosa es que conecte sus miedos con su experiencia, y ENTIENDA que el hecho de pensar como lo hace, o de sentir como siente, es un reflejo, un indicador, información, sobre algo que tiene en marcha en su vida. Esto entiendo que es lo que se ha dado en llamar INTELIGENCIA EMOCIONAL.

Si no eres consciente de cómo afecta a tu forma de pensar, tus estados emocionales, probablemente tomes malas decisiones.Hasta aquí un breve repaso, una simplificación, de una serie de aspectos que entiendo son tremendamente complejos, pero fundamentales a la hora de poder entender nuestra forma de trabajar con este problema.Simplificando aún mas: el tratamiento suele extenderse en la mayor parte de los casos, a unas diez sesiones. Si hasta ese momento no ha habido cambios, entonces es que la terapia no está siendo efectiva, probablemente por limitaciones del terapeuta, y dificultades a la hora de establecer la relación terapeutica.

Básicamente la terapia consta de tres grandes momentos:

• 1) Recepción del agente-paciente. En esta parte de la terapia se trata de obtener información sobre el problema, sobre los síntomas. Donde, cuando y con quién se da. En que consiste (constrictivos o de "desvanecimiento"). Probablemente el agente-paciente (digo así, cuando considero que está en actitud paciente, de hecho en este momento hay que tratar de que tome actitud de agente) pida muchas seguridades al terapeuta, y trate de saber cosas sobre él (sobre todo su experiencia, si ha tratado con casos tan raros, cuanto tiempo lleva de terapeuta...). Este momento es crítico, puesto que se está construyendo la relación, y cualquier cosa que se admita en principio de forma implícita o explícita formará parte de la misma. Aquí se explicará al paciente en que consiste el problema y se le pedirá que observe atentamente en que situaciones se dan los síntomas.
• 2) Cambio de foco, y reconstrucción del problema. Con la información obtenida a lo largo de la semana, el ahora agente, se le hará evidente que los síntomas se presentan en unas situaciones y no en otras. Por ejemplo, para los que tienen malestar y opresión toraxica, observarán que los síntomas se dan en situaciones en donde se siente limitado. En ocasiones incluso será evidente que los síntomas se dan en presencia de determinadas personas o mejoran en presencia de otras.Esta fase se extiende durante la mayor parte de la terapia, y está encaminada a que la persona conecte cada vez, mas y mejor, los síntomas con su vida.Como se puede ver, en vez de pedirle a la persona que se "distraiga" del síntoma y que trate de evitarlo, se le pide que lo observe, que vea su "textura" que trate de ver en que consiste, que saque el máximo de información posible de él.
• 3) Fase de desvinculación. Una vez que la persona ha conectado el síntoma con su vida es capaz de ser agente, por tanto depende de ella el manejar los problemas en que está inmerso. Normalmente el disponer de esta nueva información provoca cambios, que realiza el agente. En este momento la terapia queda en manos de él mismo, y la periodicidad de las visitas se irán espaciando a su conveniencia. En los casos donde los síntomas reaparezcan en este momento, se trabajará con ello, ya que es información sobre como está percibiendo el agente la desvinculación de la terapia y del terapeuta.

En algunos casos se acordarán sesiones episódicas a demanda del agente a lo largo de su historia personal, debido probablemente al surgimiento de nuevas situaciones problemáticas. En mi experiencia, estas sesiones suelen servir para confirmar lo que el agente ya sabe o cree saber de lo que le está pasando.

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